Distosia Bahu..

DISTOSIA BAHU

   1.Pengertian Distosia Bahu

Distosia bahu adalah peristiwa dimana tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.

Distosia bahu adalah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sacralpromontory karena itu tidak bisa lewat masuk ke dalam panggul.

Distosia bahu adalah kegawatan obstetri di mana satu atau kedua bahu bayi terjebak di atas pinggir panggul.

Distosia bahu adalah peristiwa dimana tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.

22.Penilaian Klinik

a.       Kepala janin telah lahir namun masih erat berada di vulva

b.      Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar

c.       Dagu tertarik dan menekan perineum

d.      Tanda kepala kura-kura yaitu penarikan kembali kepala terhadap perineum sehingga tampak masuk kembali ke dalam vagina.

e.       Penarikan kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang terperangkap di belakang symphisis.

33. Syarat-Syarat Dapat dilakukan Tindakan Untuk Menangani Distosia Bahu

a.       Kondisi vital ibu cukup memadai sehingga dapat bekerja sama untuk menyelesaikan persalinan

b.      Masih mampu untuk mengejan

c.       Jalan lahir dan pintu bawah panggul memadai akomodasi tubuh bayi

d.      Bayi masih hidup atau diharapkan dapat bertahan hidup

e.       Bukan monstrum atau kelainan conginetal yang menghalangi keluarnya bayi. 

4. Patofisiologi

Setelah kelahiran kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) di bawah ramus pubis. Dorongan pada saat ibu meneran akan meyebabkan bahu depan (anterior) berada di bawah pubis, bila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis sehingga bahu tidak bisa lahir mengikuti kepala.

5.Etiologi

 Menurut The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists tahun 2005 : Insiden keseluruhan adalah 2-3% dari kelahiran dengan; 48% kasus terjadi pada bayi berat badan normal, 0,3% pada bayi dengan berat 2500-4000gram, 5-7% pada bayi dengan berat 4000-4500gram.

Distosia bahu umumnya terjadi pada makrosomia, yakni suatu keadaan yang ditandai oleh ukuran badan bayi yang relative besar dari ukuran kepalanya dan bukan semata-mata berat badan bayi yang >4000 gram. Kemungkinan makrosomia perlu dipikirkan bila dalam kehamilan terdapat penyulit-penyulit obesitas, diabetes mellitus, atau kehamilan lewat waktu, atau bila dalam persalinan terdapat pemanjangan kala II. Distosia bahu juga dapat terjadi pada bayi anensefalus yang disertai kehamilan serotinus.

Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk “melipat” ke dalam panggul (misal : pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelah bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul. Anak besar Badan anak relatif besar(anencephalus) Abdomen Bayi Besar (tumor abdomen) Bayi kembar.

Ibu dengan riwayat distosia bahu sebelumnya atau dengan riwayat vakum karna makrosomia, ibu dengan DM

  6. Prognosis

Pada anak angka morbiditas dan mortalitas cukup tinggi dapat terjadi fraktura humerus, klavikula dan juga kematian janin, Hypoxia/Asfiksia dan kelumpuhan plexus brakhialis.

Pada ibu penyulit yang sering menyertai adalah perdarahan pasca persalinan sebagai akibat atonia uteri walaupun dapat juga sebagai akibat robekan vagina dan serviks, penyulit-penyulit ini lebih banyak sebagai akibat makrosomianya dan bukan sebagai akibat distosia bahu, dapat juga terjadi kematian ibu.

  6. Penatalaksanaan

Kejadian distosia bahu sulit diramalkan sebelumnya, bila diduga akan terjadi distosisa bahu dan diputuskan untuk melahirkan anak pervaginam, perlu dilakukan persiapan-persiapan sebagai berikut.

1.      Dokter penolong harus sudah berpengalaman dalam mengelola distosia bahu

2.      Penolong harus didampingi seorang ahli anestesi.

3.      Dokter anak harus hadir dan siap untuk mengatasi dampak buruk yang mungkin terjadi pada anak akibat adanya distosia.

Hindari 4P

v  Panik

v  Pulling : menarik kepala bayi

v  Pusshing : dorongan fundus

v  Pivoting : angulasi kepala

A.    HELPERR (Pendekatan Standar)

HELPERR Mnemonic HELPERR ditemukan oleh Life Support in Obstetrics (ALSO 2004 dan American Academy for Family Physicians (AAFP 2004) untuk menyediakan pendekatan sistematis untuk mengelola keadaan darurat ini

Ø  H = call for Help

Ø  E = Evaluate for episiotomy

Ø  L = Legs into McRoberts position

Ø  P = Pressure (suprapubic)

Ø  E = Enter the vagina

Ø  R = Remove the posterior arm

Ø  R = Roll the patient unto hands and knees

Penjelasan :

Ø  H = call for Help

Menginformasikan ibu dari situasi dan meminta bantuan untuk memberitahu:

ü Tambahan staf termasuk bidan yang bertugas dan bidan lain untuk membantu maneuver

ü tim obstetrik untuk bantuan manuver yang lebih rumit

ü neonatologist untuk resusitasi bayi

ü Anaesthetist

Ø  E = Evaluate for episiotomy

Pertimbangkan jika episiotomi akan menyediakan ruang tambahan untuk manuver. ini jarang sekali dilakukan pada prakteknya di lapangan.

Ø  L = Legs into Mc Roberts position Asisten diperlukan untuk membantu melenturkan pinggul ibu sehingga lutut dan paha fleksi terhadap dada dan perutnya

Efek dari posisi McRoberts :

ü Melebarkan diameter anterior posterior panggul

ü Fleksi tulang belakang janin

ü Posisi ini efektif dalam lebih dari 40% kasus distosia bahu

Ø  P = Pressure (suprapubic)

ü  Bidan atau dokter kandungan harus memberitahu asisten apakah punggung bayi ada pada ibu kiri atau kanan.

ü  Tekanan supra pubik dilakukan seperti posisi tangan ketika CPR oleh asisten

Ø   P = Pressure (suprapubic)

ü Tekanan kuat di atas simfisis pubis untuk menekan bahu anterior dan mengurangi diameter bisacromial.

ü Tekanan diterapkan terus-menerus selama 30-60 detik,Kemudain bidan atau dokter menolong pelahiran bayi

ü Jangan lakukan tekanan pada fundus

Ø    E = Enter the vagina Manuver rubin

ü Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen ibu

ü Satu tangan kita yang sesuai dengan punggung anak dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan pada scapula depan anak.

ü Seorang asisten membantu menekan bahu dari luar kea rah bawah.

ü Kadang – kadang jari telunjuk dapat dikaitkan pada ketiak anak untuk membantu menarik.

Manuver Rubbin Woodscrew manoeuvre

ü  Posisikan jari seperti rubin manuver, kemudain tangan lainya memegang bahu posterior.

ü  Pelan-pelan putar kedua bahu dari simfis

ü  Kedua tangan di belakang bahu posterior dan dua jari di depan bahu posterior dan gerakan bersama-sama.

ü  Dengan manuver ini, bahu akan fleksi ketika bahu posterior berpindah

ü  Jika bahu anterior berpindah dari diameter AP, maka bidan atau dokter harus bisa melahirkan bayi saat itu.

Ø    Remove the posterior arm

ü Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dankemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisifleksi siku

ü Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin

ü Lengan posterior dilahirkan

B.     PENDEKATAN HOLISTIK

Ketika distosia bahu terjadi salah satu atau kedua dari 2 hal yang perlu terjadi untuk melepaskan atau membebaskan bahu:

1. Mengubah ukuran dan posisi (ibu) panggul

Hal ini dapat dilakukan dengan mendorong ibu untuk bergerak dan mengubah posisi. Anda dapat meminta atau membantu ibu untuk mengubah pinggulnya dengan:

a.       Mengangkat kaki dapat disertai dengan menggoyang ke belakang dan ke depan dari pelvis.

b.      McRoberts adalah mudah jika ibu sudah berbaring. caranya adalah:

·      Dengan posisi ibu berbaring, minta ibu untuk menarik kedua lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya, minta dua asisten (boleh suami atau anggota keluarganya) untuk membantu ibu.

·      Tekan kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke arah bawah (kearah anus ibu) untuk menggerakkan bahu anterior di bawah symphisis pubis. Hindari tekanan yang berlebihan pada bagian kepala bayi karena mungkin akan melukainya.

·      Secara bersamaan minta salah satu asisten untuk memberikan sedikit tekanan supra pubis ke arah bawah dengan lembut. Jangan lakukan dorongan pada pubis, karena akan mempengaruhi bahu lebih jauh dan bisa menyebabkan ruptur uteri

·      Gaskin Manuver. Ini dengan melakukan perubahan posisi yaitu saat ibu dalam posisi berbaring, si ibu langsung diminta untuk berputar dan mengubah menjadi posisi merangkak.

Langkah dari Gaskin maneuver ini sering di sebut FlipFLOP

Flip = memutar ibu dari posisi berbaring menjadi merangkak

FLOP =

F = Flips Mom Over (memutar ibu dari posisi berbaring menjadi merangkak).

Setelah ibu posisi terbalik menggunakan Gaskin's Manuver kebanyakan bayi akan lahir spontan. Namun, jika bayi tidak lahir segera, bidan atau asistennya mengarahkan langkah berikutnya dilakukan ketika kontraksi berikutnya terjadi atau sebelum ada kontraksi.

L= Lift Legs, Dengan di bantu bidan, mintalah ibu mengangkat satu kaki, arahkan ke depan posisi ini persis seperti posisi ketiaka atlet lari hendak bersiap-siap untuk mulai balapan lari. Jadi posisinya seperti gambar berikut ini:

Mohon perhatikan posisi kaki, sehingga lutut tidak terlalu jauh dari tubuhnya.

Sekarang mulailah melakukan lekukan atau menggulung bahu anterior bayi dari tulang kemaluan hingga bergerak disamping simfisis pubis.  pergeseran Pubis dari gerakan menempatkan kaki ke dalam posisi "Running Start" seperti diatas seolah-olah ini adalah seperti maneuver setengah McRoberts yang dilakukan dengan ibu di dalam posisi terlentang. Setengah dari tulang kemaluan yang terguling atau bergeser ketika kaki diangkat.  Jika lengan tidak dapat diputar, pindah ke manuver berikutnya lebih cepat.

O = Oblique (Rotete Shoulder To Oblique) è memutar bahu kearah oblique. jika bayi tidak langsung lahir ketika kontraksi setelah dilakukan perubahan posisi menjadi posisi "Running Start”, selipkan tangan bidan ke ibu ssampai ia menemukan bagian belakang bahu posterior bayi.  memutar bahu posterior ke arah dada bayi ke diameter miring dari panggul ibu. Ada ruangan yang paling dalam dari diameter miring (diameter oblique) panggul.  Dengan demikian bayi akan mudah dari memutar bahu posterior ke diameter miring. Jika tetap gagal Lanjutkan upaya.

P = Posterior Arm To Get it. ini dilakukan dengan mencari lengan bayi dan mengeluarkannya menyapu tangan ke arah dada bayi . sehingga Lengan ini akan flex, yang berarti itu akan membuat sebuah tikungan. Sekarang bidan dapat menangkap pergelangan tangan bayi,  Kemudian seluruh lengan lalu goyangkan dengan hati-hati. Hal ini akan mengurangi diameter tubuh bayi sekitar 2 cm.Jika itu tidak cukup, bayi diputar 180 derajat sehingga lengan sebelumnya anterior sekarang posterior dan lengan dibawa keluar. Sekarang ibu bisa mendorong dan bayi akan keluar.

2. Mengubah ukuran dan posisi (bayi) bahu

Tindakan ini akan membuat diameter bahu bayi lebih kecil. Memutar bahu ke diameter oblique dari panggul akan tersedia ruang ekstra.

Beberapa maneuver yang dilakukan untuk memperkecil diameter bahu bayi antara lain dengan:

a. Manuver Rubin (1964)

·      Pertama dengan menggoyang-goyang kedua bahu janin dari satu sisi ke sisi lain dengan memberikan tekanan pada abdomen.

·      Bila tidak berhasil, tangan yang berada di panggul meraih bahu yang paling mudah di akses, kemudian mendorongnya ke permukaan anterior bahu. Hal ini biasanya akan menyebabkan abduksi kedua bahu kemudian akan menghasilkan diameter antar-bahu dan pergeseran bahu depan dari belakang simfisis pubis.

Jika cara tersebut diatas telah dicoba berulang kali namun tidak berhasil, ada cara lain yang diusulkan yaitu :

a.       Patahkan tulang klavikula atau humerus

b.      Symphysiotomy

c.       Zavenelli maneuver sesarea

Dalam manajemen penatalaksanaan ditosia bahu juga harus memperhatikan kondisi ibu dan janin. Syarat-syarat agar dapat dilakukan tindakan untuk menangani distosia bahu adalah :

1)         Kondisi vital ibu cukup memadai sehingga dapat bekerjasama untuk menyelesaikan persalinan

2)          Masih mampu untuk mengejan

3)         Jalan lahir dan pintu bawah panggul memadai untuk akomodasi tubuh bayi

4)         Bayi masih hidup atau diharapkan dapat bertahan hidup

5)         Bukan monstrum atau kelainan congenital yang menghalangi keluarnya bayi.